Las acciones de protección y el costo oculto que está pagando el sistema de salud

Escribo estas líneas como abogado especializado en derecho sanitario, pero también como ciudadano ecuatoriano.

Todos sabemos que nuestro sistema de salud atraviesa una profunda crisis. Lo que pocas veces se comprende es que se trata de un sistema vivo, en el que cada decisión de sus actores —Estado, jueces, médicos, hospitales, laboratorios farmacéuticos, aseguradoras, compañías de medicina prepagada y abogados— genera efectos que terminan impactando a todo el conjunto.

Por ello me preocupa una práctica que se está volviendo cada vez más frecuente: utilizar la acción de protección para resolver controversias que, en realidad, corresponden al ámbito contractual o regulatorio.

Hace algunos años vivimos una verdadera proliferación de acciones de protección mediante las cuales se ordenó a las instituciones de la Red Pública Integral de Salud (MSP, IESS, ISSFA e ISSPOL) financiar medicamentos que, en muchos casos, ni siquiera formaban parte del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos o contaban con registro sanitario en el Ecuador.

Las decisiones judiciales, muchas veces adoptadas sin el soporte técnico necesario, comprometieron millones de dólares del sistema público. Finalmente, la propia Corte Constitucional debió intervenir mediante la Sentencia No. 679-18-JP/20 y acumulados para establecer reglas que permitieran racionalizar el uso de esta garantía constitucional y evitar que sustituyera los mecanismos ordinarios de decisión.

Hoy observo que un fenómeno similar comienza a reproducirse en el sector privado de la salud.

Cada vez son más frecuentes las acciones de protección dirigidas contra compañías de medicina prepagada y seguros de asistencia médica, bajo la premisa de que estas deben cubrir cualquier prestación, aun cuando exceda las condiciones contractuales y las bases técnicas y financieras aprobadas por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

El problema trasciende a las partes del proceso.

La medicina prepagada y los seguros de asistencia médica cubren aproximadamente al 6% de la población ecuatoriana. Sus primas se calculan sobre bases actuariales y de siniestralidad autorizadas por la autoridad de control. Cuando, mediante decisiones judiciales, se imponen coberturas no previstas contractualmente o pagos extraordinarios que alteran ese equilibrio financiero, el efecto termina trasladándose al costo que pagan todos los afiliados.

En otras palabras, las consecuencias de una sentencia no recaen únicamente sobre una compañía; también afectan a miles de personas que verán incrementado el valor de sus contratos en futuras renovaciones.

A ello se suma otro fenómeno preocupante: en algunos casos se solicitan, además, indemnizaciones por daños y perjuicios y elevados honorarios profesionales, incrementando aún más el impacto económico del litigio.

Esto no significa, por supuesto, que las compañías nunca se equivoquen.

Existen negativas improcedentes y deben ser corregidas. Precisamente por ello la legislación ecuatoriana prevé un mecanismo especializado: el procedimiento de reclamo administrativo, mediante el cual la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros y la ACESS analizan técnicamente cada caso y, cuando corresponde, ordenan el reconocimiento de la cobertura. Es un procedimiento especializado, relativamente expedito y diseñado precisamente para resolver este tipo de controversias.

Paradójicamente, una acción de protección puede prolongarse durante años entre apelaciones, aclaraciones e incidentes procesales, mientras el paciente continúa enfrentando la incertidumbre sobre su tratamiento.

Hace poco conocí un caso que ilustra este problema.

Una familia fue convencida de que una acción de protección les permitiría obtener el pago íntegro de la cobertura, además de una importante indemnización y el reconocimiento de elevados honorarios, todo en pocas semanas.

La acción fue aceptada y el caso incluso fue presentado públicamente como un gran triunfo jurídico.

Sin embargo, al ejecutarse la sentencia ocurrió algo muy distinto: la liquidación realizada dentro del proceso fue elaborada sin un adecuado conocimiento técnico de los contratos de medicina prepagada y desconoció valores que los entes de control pudieron haber considerado pertinentes. Después de más de dos años de litigio, el paciente continuaba hospitalizado, la familia seguía asumiendo gastos de su bolsillo y, además, había debido pagar honorarios profesionales.

Más allá de quién ganó el juicio, la pregunta importante es otra: ¿realmente se protegieron los derechos del paciente?

Cuando las garantías constitucionales sustituyen los mecanismos técnicos diseñados por la ley para resolver conflictos especializados, el riesgo es que terminemos afectando precisamente aquello que buscamos proteger: la sostenibilidad del sistema y el acceso futuro de los pacientes a servicios de salud.

Necesitamos un debate serio sobre el uso de las acciones de protección en materia sanitaria. Defender los derechos fundamentales de los pacientes es una obligación constitucional. Pero hacerlo exige también comprender el funcionamiento del sistema de salud y las consecuencias que una decisión judicial puede generar para miles de personas que nunca participaron en ese proceso.

Porque, al final, en salud casi ninguna decisión afecta únicamente a quien demanda.

En una próxima publicación quisiera abordar otro tema igualmente preocupante: cómo determinadas reformas legislativas podrían estar incrementando progresivamente el costo de los seguros privados y de la medicina prepagada para todos los ecuatorianos.